दिनांक :   03-06-2026        

            मैं पुत्र/ पुत्री/ पति घोषणा करता/ करती हूँ कि मेरे परिवार सभी सदस्य का जीविकोपार्जन की जिम्मेदारी मेरे ऊपर ही है। मेरे परिवार के किसी भी सदस्य का कोई अन्यत्र आय का स्रोत नहीं है। मेरे परिवार के जो भी सदस्य जिनकी जीविका हमारे ऊपर आश्रित है उनका पूर्ण विवरण निम्नलिखित है।

SN	AADHAR NAME	RELATIONSHIP WITH THE EMPLOYEE	DATE OF BIRTH	AADHAR NO.

उपरोक्त सभी तथ्य सत्य एवं सही है। आप से अनुरोध है की आप हमारे परिवार के सभी सदस्यों को हमारे ESIC कोड में पारिवारिक सदस्य के रूप में दर्ज करे जिससे की मिलने वाली सुविधाओं को प्राप्त करने में कोई कठिनाई न हो।